国家医保局明确互联网医院纳入医保范畴 网售处方药仍待明确

2021年2月1日起，国家医保局发布的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(下称《零售药店管理办法》)和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(下称《医疗机构管理办法》)(下称“两定办法”)正式实施。这也是自1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医保定点协议管理体系。

“两定办法”明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件，以及医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系等。其中，对业内关注的互联网医院如何纳入定点管理做了明确。

文件提出，定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。但值得注意的是，国家医保局在1月12日的相关解读中明确，处方流转与网售处方药并不能等同。目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送，网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。

在浙江省医疗保障局发展处处长倪沪平看来，新的“两定办法”与过去相比，政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位。从推动我国医保管理趋势看，未来法治化、预算化、信息化、治理化将越来越明显。

新“两定办法”出台

国家医保局指出，“两定办法”制定的出发点是满足人民群众的健康需求，目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

据21世纪经济报道记者梳理发现，我国医疗机构、零售药店医保定点的发展实际上是一个延续的过程。

早在1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(下称《决定》)确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。

1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了相关文件，确定了定点医药机构管理的基本框架。2015年，为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。

此次，“两定办法”是1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医保定点协议管理体系。明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的有关条件。如医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，国家医保局表示，这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。

在倪沪平看来，医保两定新规的出台，为医保法治化解决了若干个过去棘手的问题，如结束了过去医保到底要不要定点的争论，并在国家医保条例出台之前，通过行政管理办法的形式，厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径，进一步强化和诠释了新医保局战略性购买的重要职能等。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，两定机构作为整个医疗保障制度运行机制中的关键点和重要联结点，其医疗服务行为直接决定医疗费用支付。在现有医保制度框架下，医疗费用很大程度上取决于医疗服务机构。因此，我国现有医保基金使用监管的重点对象是医疗服务机构，目的是防范医疗服务领域的道德风险、欺诈骗保风险，降低违法违规和不合理医疗费用支出。

实际上，国家医保局近年来对医保骗保等行为打击力度持续增大。大健康产业投资人柏熠向21世纪经济报道记者分析称，以往存在参保人在药店用医保卡购买保健品、日用品等现象，为严控医保基金合理使用，目前欺诈骗保行为将被多方面联合监管、严厉打击，严重者将纳入失信联合惩戒对象名单。

“对药店来说，目前甚至实行‘连坐’，发现一家药店有骗保行为，其连锁药店定点医保资质将全部取消。”柏熠举例说。