近年来随着国家医保控费、三级公立医院绩效考核等政策相继推行，医院病案数据上报日益成为常态化工作，因而病历质量控制也愈发体现其重要性。随着IT技术的发展和医疗卫生体制改革的不断深入，现代医院十分注重医院的信息化建设，以病案为核心的各类临床信息系统，如：门诊和住院医生工作站、护士工作站、LIS、PACS、心电信息系统、病理信息系统、EMRS、手术麻醉管理系统、重症监护管理系统等，已经非常普及。

目前医院病案质量的管理基本依靠人工进行，病案质控工作只能实现抽查，耗时费力，管理覆盖率较低。随着医院信息化程度的提高，现有的病案质控方式不能满足医院提升病案质量、对医师绩效管理及信息化管理需求，因此如何对病案进行信息化质控、管理成为医院研究和实践的重点。因而，急需使用新方式新方法改善工作流程，提升工作效率。

随着城市人口老龄化现象加剧，社会的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们对健康越来越重视，对医疗服务水平的要求也越来越高，而医学科学的复杂性、高风险性和不可预知性，又决定了医疗不良事件无法完全避免医院数据合规，而病案质量则是引发医疗纠纷和造成法律诉讼败诉的重要症结，因此，其也对临床病案的质量管理提出了更高的标准。

然而，一方面，病案质控对质控人员的能力有着较高的要求，需要具有临床医学背景且有相应的学历要求，而在国内优质医疗资源严重缺失的环境下，这样的人才是医疗卫生行业的各个领域都亟需的。另一方面，依据国家及行业标准来人工完成一份全面的病案质控需要1-2小时，因为一份病案可长达数十页至上百页不等，需要质控人员逐页翻阅，前后对比以判断内容的一致性、诊疗路径的合理性、逻辑的充分性、内容的雷同性等，这样的质控方式易受到疲劳等人为因素影响；更重要的是，其要求质控人员对各科室、各病种的诊断与治疗均有着丰富的知识储备才能够实现，而具有全科知识的人员在医疗行业的任何领域都是稀缺人才，以至于当前国内多数病案质控所能实现的是病案的完整性、时效性等形式质控，以及部分通用性较强的内涵质控，而对于每一个疾病的诊疗路径的逻辑性、合理性、充分性、全面性的判断能力则有限。

随着医院信息系统的不断发展和深入应用，对病人信息的需求量也越来越大，但是现阶段病案质控依然面临着一些亟待解决的问题，具体如下：

1 人工质控，工作量大

病案质控系统，建立统一的质控标准，实现自动质控，减少了人工质控的工作量及质控人员的主观因素，实现病案100%全面质控医院数据合规，极大提升了病案质量，及上报数据合规数据量。

2 医疗纠纷问题

统一的质控规范，帮助医师规范医疗文书书写，保证病案在医疗纠纷中作为有利证据，保证医院的经济利益及医疗声誉不受损失。

3 缺少客观数据问题

系统按照统一的质控标准进行100%全覆盖质控，有利于对病案数据获取，有利于对一时的绩效评价，为医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。

现状及问题

随着医院信息化的发展，以病案为核心的电子病历日益成为医院的核心信息系统。国家对病案制定统一规定规范，加强临床数据标准化、规范化管理要求越来越高，

电子病历系统的应用后，质控成果仍然不理想，在实施全院的电子病历系统后，患者出院，医师填写患者病案信息，填写完成进行归档，病案室的质控医师进行对全院病案信息进行随机抽取质控，并将质控结果返回到数据中心。虽然系统中能够实现部分病案质控，但目前系统的质控仅仅是简单逻辑和时间质控，无法实现实时给予医师全面的质控提示，及时修改，影响病案质量、医师绩效评价及获取病案的客观数据，大量的质控工作还停留在终末的人工随机质控中。